Formulir Pengajuan Keberatan Atas Permohonan Informasi
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi
Tujuan Penggunaan Informasi
Nama Pemohon
Alamat Pemohon
Pekerjaan Pemohon
No Telp. Pemohon
Nama Kuasa Pemohon
Alamat Kuasa Pemohon
No. Telp Kuasa Pemohon
Alasan Keberatan
Kasus Posisi
Foto Identitas Pemohon (KTP), Maks. 2MB
atau klik untuk memilih file
Maksimal 2MB per file
Tanda Tangan
Simpan nomor ini untuk mengecek status pengajuan keberatan
Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pekalongan
